O.K. Herşey Okey...

	Soru - Cevap
	Yarışma
	Forumlar

Lütfen aşağıda yer alan formu doldurunuz.

Ad:*

Soyad:*

E-mail:*

Rumuz:*

Şifre:*

Şifre Tekrar:*

Cinsiyet:*

Kadın

Erkek

Doğum Tarihi:*

Meslek:

Eğitim:

Okul:

İl:

Adres:

Telefon:

0 -

Fax:

0 -

Cep Tel.

0 -

Medeni Durum:

Bu bölümden sonra vereceğiniz bilgilere sizlere daha iyi hizmet sunmak için gereksinim duymaktayız. Bu yolla, temel alışkanlık ve sorunlarınız bundan sonraki ürün ve hizmet stratejilerimizi oluşturmamıza yardımcı olacak ve başka hiçbir amaç için kullanılmayacaktır. Sizlere daha iyi hizmet vermemiz için lütfen aşağıdakileri cevaplayın...

Bir Doğum Kontrol Yöntemi kullanıyor musunuz, kullanıyorsanız hangisi/hangileri?

Kullanmıyorum

Kullanıyorum

	Doğum Kontrol Hapı
	Spiral		Kondom
	Diyafram		Ritm Yöntemi
	Çekilme

Hiç OK kullandınız mı ya da kullanıyor musunuz?

Evet

Hayır

Şimdiye kadar bir cinsel sorununuz oldu mu?

Oldu

Olmadı

Erkekler için:

Kadınlar için:

	Erken boşalma
	Geç boşalma
	Sertleşme sorunu (İktidarsızlık)
	Cinsel yolla bulaşan hastalık

	Cinsel soğukluk
	Orgazm güçlüğü veya yokluğu
	Vajinizm
	Cinsel yolla bulaşan hastalık
	Ağrılı cinsel birleşme

Cinsel sorununuz olduysa bu sorun için doktora gittiniz mi?

Evet

Hayır

Size ücretsiz numune veya broşür göndermemizi ister misiniz?

Evet

Hayır

* Yanında (*) işareti bulunan alanların doldurulması zorunludur.
** Rumuz, forumlarda kullanacığınız takma adınız olarak kullanılacaktır.




© Copyright 2005 Bu sitenin tüm hakları Girişim Pazarlama A.Ş. 'ye aittir.		powered by akampüs